Une peau encore intacte peut se fragiliser bien avant qu’une plaie soit visible. Chez une personne âgée qui bouge moins, certains changements apparemment modestes peuvent rapidement modifier la situation. L’échelle de Norton fournit des repères utiles, mais son score réserve plusieurs pièges d’interprétation.
En bref :
- L’échelle de Norton étudie cinq dimensions associées au risque d’escarre.
- Chaque domaine reçoit de 1 à 4 points.
- Le score total s’étend de 5 à 20.
- Plus le score est faible, plus le risque évalué est important.
- Un résultat autour de 14 ou moins constitue un repère fréquemment utilisé, sans être un diagnostic.
- L’état de la peau et les autres facteurs de risque doivent toujours compléter le score.
Sommaire
Qu’est-ce que l’échelle de Norton ?
L’échelle de Norton est un outil d’évaluation du risque d’apparition d’une escarre, aujourd’hui également appelée lésion de pression dans certains contextes.
Elle a été développée au début des années 1960 à partir de l’observation de patients âgés hospitalisés. Elle fait ainsi partie des plus anciennes échelles structurées de prévention des escarres.
Elle examine cinq domaines :
- l’état physique général ;
- l’état mental ;
- l’activité ;
- la mobilité ;
- l’incontinence.
Ces cinq dimensions sont additionnées afin d’obtenir un score compris entre 5 et 20.
Contrairement à certaines échelles où une note élevée traduit davantage de risque, le fonctionnement de Norton est inversé : plus le résultat diminue, plus la situation est considérée comme préoccupante.
L’échelle de Norton ne recherche pas une escarre déjà constituée : elle aide à repérer une situation dans laquelle la prévention doit être renforcée.
Pourquoi les personnes âgées sont-elles particulièrement concernées ?
L’âge, à lui seul, ne suffit pas à provoquer une escarre. Plusieurs facteurs fréquemment associés au grand âge peuvent néanmoins se cumuler.
Une personne peut notamment :
- passer davantage de temps au lit ou au fauteuil ;
- avoir plus de difficulté à changer seule de position ;
- présenter une maladie aiguë ou chronique ;
- souffrir d’incontinence ;
- manger moins ;
- avoir une peau plus fragile ;
- présenter des troubles cognitifs limitant l’expression de l’inconfort.
Le cumul de plusieurs facteurs est particulièrement important.
Une personne parfaitement mobile mais âgée ne présente pas la même situation qu’une personne du même âge devenue très dépendante après une hospitalisation.
Comment une escarre se forme-t-elle ?
Une escarre apparaît lorsqu’une zone de tissu subit une pression suffisamment importante ou prolongée, parfois associée à des forces de cisaillement.
Les zones situées au-dessus d’un relief osseux sont particulièrement exposées lorsque la personne reste longtemps dans la même position.
Selon la posture, il peut notamment s’agir :
- du sacrum ;
- des talons ;
- des hanches ;
- des chevilles ;
- des coudes ;
- de l’arrière du crâne.
La pression compromet progressivement la capacité des tissus à supporter la situation.
Une escarre débutante peut se manifester par une modification persistante de couleur, de chaleur, de fermeté ou de sensibilité avant qu’une plaie ouverte n’apparaisse.
Quels sont les cinq critères de l’échelle de Norton ?
Chaque critère reçoit une note comprise entre 1 et 4.
Les cinq domaines sont :
- état physique général : appréciation globale de l’état de santé ;
- état mental : vigilance et fonctionnement mental observé ;
- activité : capacité à se lever et marcher ;
- mobilité : capacité à modifier sa position ;
- incontinence : présence et importance des pertes urinaires ou fécales.
Une situation favorable reçoit davantage de points. Une limitation importante reçoit moins de points.
Cette logique est identique dans les cinq domaines.
Comment l’état physique général est-il coté ?
Le premier domaine cherche à apprécier l’état général de la personne.
La cotation historique distingue quatre niveaux allant d’un état physique bon à un état très altéré.
Une personne stable, mangeant correctement et sans affection aiguë majeure pourra être située plus haut dans l’échelle qu’une personne très affaiblie par :
- une infection ;
- une maladie sévère ;
- une décompensation récente ;
- une perte importante de capacités ;
- un état général très dégradé.
Ce critère reste assez global, ce qui constitue aussi l’une des limites historiques du Norton.
Il doit être apprécié par un professionnel connaissant l’état clinique de la personne plutôt que transformé en jugement approximatif comme « elle n’a pas l’air en forme ».
Pourquoi l’état mental intervient-il dans le score ?
La version classique distingue plusieurs niveaux allant d’une personne alerte à une altération majeure de la vigilance.
Le lien avec les escarres est principalement indirect.
Une personne confuse ou très somnolente peut :
- moins signaler une douleur ;
- moins comprendre qu’elle doit changer de position ;
- moins participer aux mobilisations ;
- rester longtemps dans une posture inconfortable ;
- avoir besoin de davantage de surveillance.
Un trouble cognitif ne provoque donc pas mécaniquement une escarre.
Ce sont notamment ses conséquences sur la vigilance, le mouvement, les soins et la communication qui peuvent contribuer au risque.
Quelle différence entre activité et mobilité ?
Ces deux critères sont souvent confondus alors qu’ils n’évaluent pas exactement la même chose.
L’activité concerne surtout les déplacements : la personne marche-t-elle seule, avec de l’aide, reste-t-elle essentiellement au fauteuil ou au lit ?
La mobilité concerne plutôt la capacité à modifier la position de son corps.
Une personne peut par exemple :
- ne plus marcher mais se repositionner efficacement dans son fauteuil ;
- marcher avec assistance tout en ayant beaucoup de mal à bouger dans son lit ;
- être alitée et néanmoins capable d’effectuer certains changements de position.
Ces situations obtiennent donc potentiellement des cotations différentes.
Ne plus marcher et ne plus pouvoir se repositionner sont deux limitations différentes ; le Norton les évalue séparément.
Comment l’activité est-elle notée ?
Le domaine « activité » comporte traditionnellement quatre niveaux.
Il distingue schématiquement une personne :
- qui marche de manière autonome ;
- qui marche avec une aide ;
- qui reste principalement au fauteuil ;
- qui reste au lit.
La réduction de l’activité augmente le temps pendant lequel certaines zones du corps peuvent rester soumises à une pression.
Le passage brutal d’une marche habituelle à plusieurs journées au lit est donc un changement important, même si le dernier score Norton était rassurant.
Une nouvelle évaluation devient particulièrement utile après une opération, une chute, une infection ou toute diminution marquée de l’activité.
Comment la mobilité est-elle évaluée ?
La mobilité décrit la capacité à changer de position sans aide ou avec une limitation plus ou moins importante.
Une personne capable de se tourner régulièrement dans son lit ne se trouve pas dans la même situation qu’une personne pratiquement immobile.
Le professionnel cherche notamment à savoir si elle peut :
- se tourner dans le lit ;
- modifier l’appui de son bassin ;
- soulever ou déplacer ses jambes ;
- se repositionner dans un fauteuil ;
- effectuer ces gestes suffisamment souvent.
Une mobilité très limitée constitue l’un des signaux les plus importants pour organiser la prévention.
Pourquoi l’incontinence est-elle prise en compte ?
La forme originale de Norton distingue plusieurs situations allant de l’absence d’incontinence à l’association d’une incontinence urinaire et fécale.
L’humidité prolongée peut fragiliser la peau et favoriser des lésions cutanées qui ne sont pas toujours des escarres.
L’incontinence peut également :
- nécessiter davantage de soins cutanés ;
- augmenter les épisodes d’humidité ;
- compliquer le maintien d’une peau propre et sèche ;
- s’associer à une dépendance plus importante.
Une lésion liée à l’humidité et une escarre n’ont cependant pas exactement le même mécanisme.
Un professionnel doit donc examiner la peau plutôt que déduire automatiquement la nature d’une rougeur à partir du seul score.
Comment calcule-t-on le score Norton ?
Chaque domaine reçoit de 1 à 4 points.
Les cinq résultats sont additionnés :
état physique + état mental + activité + mobilité + incontinence
Le résultat total peut donc varier entre :
- 5 points, situation théorique la plus défavorable ;
- 20 points, situation théorique la plus favorable.
Il n’existe aucun calcul supplémentaire, aucune multiplication et aucune pondération particulière dans la forme classique.
La difficulté se situe davantage dans la cotation correcte de chaque domaine et dans l’interprétation clinique du résultat.
Pourquoi un score faible correspond-il à un risque plus élevé ?
C’est l’un des principaux pièges de lecture.
Dans chaque domaine :
- 4 correspond à la situation la plus favorable ;
- 3 à une limitation modérée ;
- 2 à une situation plus altérée ;
- 1 à la situation la plus défavorable.
Par conséquent, les points disparaissent lorsque les facteurs de risque s’accumulent.
Une personne obtenant 9 ne possède donc pas une meilleure situation qu’une personne obtenant 17.
C’est exactement l’inverse.
Avec l’échelle de Norton, il faut retenir une règle simple : plus le chiffre descend, plus la vigilance augmente.
Que signifie un score de 14 ou moins ?
Un seuil autour de 14 est historiquement et couramment utilisé pour repérer les personnes exposées à un risque accru d’escarre.
Certaines références retiennent 14 ou moins, tandis que des protocoles ou adaptations peuvent utiliser une limite légèrement différente.
Le seuil n’est donc pas une frontière biologique entre « risque » et « absence de risque ».
Une personne obtenant 15 peut malgré tout nécessiter des mesures préventives si elle présente par exemple :
- une ancienne escarre ;
- une dénutrition ;
- une perte de sensibilité ;
- une immobilisation récente ;
- une peau déjà altérée ;
- un dispositif médical exerçant une pression.
À l’inverse, le score ne permet pas de prédire avec certitude qu’une personne développera une escarre.
Peut-on classer le risque en faible, moyen ou élevé ?
Des tableaux proposent parfois plusieurs catégories de risque en fonction du résultat Norton.
Le problème est que ces catégories ne sont pas identiques dans toutes les sources et toutes les adaptations.
Il est donc préférable de retenir trois principes :
- le score varie de 5 à 20 ;
- un chiffre faible traduit davantage de risque ;
- un résultat autour de 14 ou moins appelle généralement une vigilance renforcée.
Pour une utilisation clinique, les catégories doivent correspondre au protocole de l’établissement ou du service concerné.
Pourquoi le score Norton ne suffit-il pas ?
L’échelle ne couvre pas tous les facteurs aujourd’hui considérés comme pertinents.
Elle ne possède notamment pas de domaine spécifique pour :
- la nutrition ;
- les forces de cisaillement ;
- la friction ;
- la perception sensorielle ;
- l’état détaillé de la peau ;
- les antécédents d’escarre.
L’examen clinique reste donc indispensable.
Un professionnel peut juger une personne à haut risque même si son score n’a pas franchi le seuil utilisé localement.
Les outils validés servent à structurer l’évaluation, pas à remplacer le jugement clinique.
Pourquoi faut-il regarder la peau même avec un bon score ?
Un score de risque indique une probabilité, pas l’état réel des tissus à l’instant de l’examen.
L’observation de la peau peut révéler :
- une modification persistante de couleur ;
- une zone plus chaude ou plus froide ;
- une induration ;
- une douleur inhabituelle ;
- une peau humide ou macérée ;
- une lésion déjà ouverte.
Une anomalie cutanée réelle prime sur un résultat théorique rassurant.
Elle doit être examinée et la pression sur la zone concernée doit être prise en compte rapidement.
Pourquoi les talons demandent-ils une surveillance particulière ?
Chez une personne alitée, les talons peuvent rester longtemps en contact avec le matelas.
La quantité de tissu entre la peau et l’os y est relativement faible, ce qui rend la zone vulnérable lorsque la mobilité diminue fortement.
La surveillance peut notamment rechercher :
- un changement de couleur ;
- une douleur ;
- une modification de température ;
- une zone inhabituelle de fermeté ou de mollesse.
Une stratégie de décharge des talons peut être proposée lorsqu’un professionnel estime le risque élevé.
Elle doit être adaptée à la personne, à sa mobilité et au matériel disponible.
Pourquoi le sacrum est-il souvent exposé ?
Lorsqu’une personne reste longtemps allongée sur le dos ou glisse dans son lit, la région du sacrum peut subir à la fois une pression et des forces de cisaillement.
Le risque peut être accentué en présence :
- d’immobilité ;
- d’humidité ;
- d’incontinence ;
- d’une mauvaise installation ;
- d’une alimentation insuffisante ;
- d’un état général très altéré.
Une rougeur persistante sur cette zone doit être prise au sérieux, en particulier lorsqu’elle ne disparaît pas après suppression de l’appui.
À quelle fréquence faut-il refaire l’échelle ?
Il n’existe pas une fréquence universelle valable pour toutes les personnes et tous les lieux de soins.
Une nouvelle évaluation est particulièrement pertinente lorsqu’un changement survient, par exemple :
- hospitalisation ;
- opération ;
- infection ;
- chute ;
- diminution de la marche ;
- alitement ;
- dégradation de l’état général ;
- nouvelle incontinence ;
- changement de lieu de vie.
Le risque d’escarre peut évoluer beaucoup plus rapidement que l’âge de la personne.
Conserver indéfiniment un ancien score est donc peu pertinent si l’état clinique s’est modifié.
Que faire lorsqu’un score indique un risque accru ?
Le score doit conduire à un plan de prévention adapté aux facteurs réellement présents.
Celui-ci peut notamment comprendre :
- une surveillance régulière de la peau ;
- une aide aux changements de position ;
- une installation adaptée au lit et au fauteuil ;
- un support réduisant les pressions lorsque nécessaire ;
- la gestion de l’humidité et de l’incontinence ;
- l’évaluation de l’alimentation ;
- la recherche de douleur ;
- le maintien d’une mobilité aussi importante que possible.
La prévention doit rester individualisée.
Une personne capable de se repositionner spontanément n’a pas les mêmes besoins qu’une personne totalement dépendante pour chaque changement de posture.
Faut-il changer systématiquement de position toutes les deux heures ?
La règle rigide des « deux heures pour tout le monde » ne doit pas être appliquée mécaniquement à toutes les situations.
La fréquence des changements de position dépend notamment :
- du niveau de risque ;
- de la capacité à bouger seul ;
- de l’état de la peau ;
- du support utilisé ;
- de la tolérance ;
- du confort ;
- des autres problèmes médicaux.
Le repositionnement doit être planifié selon une évaluation individualisée.
Une personne incapable de se mobiliser seule doit recevoir l’aide nécessaire sans attendre qu’une rougeur ou une douleur apparaisse.
Un matelas adapté suffit-il à empêcher les escarres ?
Non. Les supports de redistribution de pression peuvent faire partie de la prévention, mais ils ne remplacent pas les autres mesures.
Même avec un matelas adapté, il reste nécessaire selon la situation de :
- surveiller la peau ;
- mobiliser la personne ;
- gérer l’humidité ;
- évaluer l’état nutritionnel ;
- adapter la position ;
- observer les zones soumises à une pression particulière.
Aucun matériel ne remplace à lui seul une stratégie de prévention complète.
Le choix d’un matelas ou d’un coussin doit être adapté par les professionnels aux besoins réels de la personne.
Pourquoi la nutrition doit-elle être vérifiée alors qu’elle n’est pas dans Norton ?
C’est précisément l’une des limites de cette échelle ancienne.
La nutrition ne possède pas de critère spécifique dans le Norton classique.
Pourtant, une alimentation insuffisante peut s’associer à :
- une perte de poids ;
- une fonte musculaire ;
- une diminution des réserves corporelles ;
- une fragilité générale ;
- des difficultés de cicatrisation en cas de lésion.
Un score Norton correct ne doit donc jamais conduire à ignorer une dénutrition ou une perte de poids récente.
L’évaluation moderne du risque est plus large que les cinq cases de l’échelle.
Quel rôle joue un proche aidant à domicile ?
À domicile, le proche peut être le premier à remarquer qu’une personne :
- reste beaucoup plus longtemps au fauteuil ;
- ne se tourne presque plus dans son lit ;
- se plaint d’une douleur au talon ;
- présente une rougeur inhabituelle ;
- mange moins ;
- devient plus dépendante pour les transferts.
Les aidants familiaux peuvent ainsi fournir des observations précieuses aux infirmiers et au médecin.
Ils ne doivent cependant pas assumer seuls des mobilisations difficiles ou risquées.
Les transferts et changements de position peuvent nécessiter une technique, du matériel ou l’intervention d’un professionnel afin de protéger à la fois la personne aidée et l’aidant.
Que faire lorsqu’une rougeur est déjà présente ?
Une rougeur ou une modification de couleur persistante sur une zone d’appui ne doit pas être considérée comme un simple résultat du score Norton.
Il faut notamment :
- éviter de maintenir la pression sur la zone ;
- faire examiner la peau ;
- rechercher d’autres signes locaux ;
- réévaluer les facteurs de risque ;
- adapter les mesures préventives.
Une zone suspecte ne doit pas être massée ou frottée pour essayer de « relancer la circulation ».
Le diagnostic entre irritation, lésion liée à l’humidité et escarre relève d’une évaluation clinique.
Que faire si une plaie est déjà ouverte ?
À partir du moment où une plaie existe, l’objectif ne se limite plus à prévoir le risque.
La lésion doit être examinée afin d’en déterminer :
- la localisation ;
- la profondeur ;
- l’aspect ;
- l’évolution ;
- les facteurs qui entretiennent la pression ;
- les éventuels signes d’infection.
Le score Norton devient alors une information parmi d’autres.
Une plaie qui cicatrise mal mérite une évaluation médicale ou infirmière plutôt qu’une succession de soins improvisés à domicile.
Quelle différence entre l’échelle de Norton et celle de Braden ?
Les deux échelles évaluent le risque d’apparition d’une lésion de pression, mais elles n’utilisent pas les mêmes critères.
Norton comporte cinq domaines :
- état physique ;
- état mental ;
- activité ;
- mobilité ;
- incontinence.
Braden utilise six dimensions concernant notamment la perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité, la nutrition et les forces de friction ou de cisaillement.
Les scores ne sont pas convertibles entre les deux outils.
Un résultat Norton ne doit donc pas être transformé mathématiquement en résultat Braden.
L’âge apparaît-il directement dans le score Norton ?
Non. Une personne ne reçoit pas de point supplémentaire ou en moins simplement parce qu’elle a 70, 80 ou 90 ans.
Ce sont les cinq domaines fonctionnels et cliniques qui déterminent le résultat.
Deux personnes du même âge peuvent ainsi avoir des scores très différents.
Cette particularité rappelle que le risque dépend davantage de l’état réel de la personne que du chiffre inscrit sur son état civil.
Une personne autonome peut-elle malgré tout développer une escarre ?
Oui. Un bon niveau d’autonomie réduit certains facteurs de risque mais ne les élimine pas tous.
Une situation peut changer rapidement après :
- une opération ;
- une fracture ;
- une maladie aiguë ;
- une hospitalisation prolongée ;
- une perte de sensibilité ;
- une immobilisation inhabituelle.
Le risque doit donc être réévalué lorsque les capacités évoluent.
Une personne habituellement indépendante peut devenir temporairement très exposée pendant quelques jours ou quelques semaines.
Pourquoi une évaluation gériatrique plus large peut-elle être utile ?
Chez une personne âgée fragile, l’immobilité n’est parfois qu’un élément d’un ensemble plus vaste.
Il peut être nécessaire d’évaluer :
- les capacités de marche ;
- les transferts ;
- la cognition ;
- la nutrition ;
- les médicaments ;
- la douleur ;
- l’incontinence ;
- les conditions de vie ;
- les ressources de l’entourage.
Une approche globale peut identifier des facteurs modifiables qui ne figurent pas dans Norton.
Un médecin gériatre peut notamment contribuer à cette évaluation lorsque perte de mobilité, maladies chroniques et dépendance se cumulent.
Peut-on calculer soi-même un score Norton sur Internet ?
Le calcul arithmétique est simple, mais la difficulté ne réside pas dans l’addition.
Attribuer correctement un niveau d’état physique, de mobilité ou d’activité demande parfois une appréciation professionnelle.
Il faut également savoir :
- examiner la peau ;
- rechercher les facteurs absents de l’échelle ;
- interpréter la situation clinique ;
- choisir les mesures préventives appropriées.
Un calculateur ne remplace donc ni une évaluation infirmière ni un avis médical lorsque la personne est fragile ou qu’une anomalie cutanée apparaît.
Quelles erreurs faut-il éviter avec l’échelle de Norton ?
Plusieurs erreurs peuvent donner une fausse impression de sécurité ou de gravité.
Il faut éviter de :
- croire qu’un score élevé signifie un risque élevé ;
- considérer 14 comme une frontière absolue ;
- confondre activité et mobilité ;
- ignorer une rougeur parce que le score paraît rassurant ;
- oublier la nutrition ;
- négliger friction et cisaillement ;
- conserver un ancien score après une modification clinique ;
- utiliser le score pour diagnostiquer une escarre ;
- supposer qu’un matelas adapté suffit à prévenir toutes les lésions ;
- massager une zone d’appui rouge.
Le meilleur usage de Norton consiste à structurer le repérage du risque puis à compléter cette information par l’état réel de la peau et la situation globale.
Tableau récapitulatif : comment lire l’échelle de Norton ?
| Élément | Ce qu’il signifie | Point de vigilance |
|---|---|---|
| 5 domaines | État physique, mental, activité, mobilité, incontinence | Tous sont cotés séparément |
| 1 à 4 points | Cotation de chaque domaine | 4 correspond à la situation favorable |
| Score 5 à 20 | Somme des cinq domaines | Plus il baisse, plus le risque augmente |
| Autour de 14 ou moins | Repère fréquent de risque accru | Le protocole local peut différer |
| Bon score | Moins de facteurs détectés par Norton | N’exclut pas tous les risques |
| Changement clinique | Le risque peut avoir évolué | Réévaluer la situation |
| Rougeur persistante | Lésion de pression possible | Faire examiner la peau |
| Plaie ouverte | Lésion déjà constituée possible | Le Norton ne suffit plus |
Mini FAQ
Quel est le score maximum de l’échelle de Norton ?
Le score maximal est de 20. Il correspond à 4 points dans chacun des cinq domaines. Le minimum est de 5. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, c’est le score faible qui correspond au risque le plus important.
À partir de quel score existe-t-il un risque d’escarre ?
Un résultat autour de 14 ou moins est fréquemment utilisé comme repère de risque accru. Certains protocoles emploient toutefois des seuils différents. Le résultat doit donc être associé à l’état de la peau et aux autres facteurs de risque.
Quels sont les cinq critères de Norton ?
L’échelle prend en compte l’état physique général, l’état mental, l’activité, la mobilité et l’incontinence. Chaque critère est coté de 1 à 4 avant addition.
Quelle différence entre activité et mobilité ?
L’activité concerne surtout la capacité à marcher ou le fait de rester au fauteuil ou au lit. La mobilité décrit plutôt la capacité à modifier sa position corporelle, par exemple se tourner dans le lit ou se repositionner dans un fauteuil.
Un bon score Norton exclut-il une escarre ?
Non. Le score estime un risque et ne remplace pas l’examen de la peau. Une rougeur persistante, une douleur ou une modification locale doit être évaluée même si le résultat Norton paraît favorable.
Quand faut-il refaire l’échelle de Norton ?
Une réévaluation est particulièrement importante lorsque l’état change : hospitalisation, opération, infection, chute, alitement, perte de mobilité ou dégradation générale. La fréquence habituelle dépend ensuite du contexte de soins et du protocole utilisé.
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